Queratoplastia. Trasplante de córnea

ENTREVISTA · Dr. Juan Durán de la Colina, especialista en córnea ICQO

La córnea es una estructura transparente con las características de una lente muy potente, además en contacto con el exterior. Si esta estructura se opacifica o se deforma, la visión se afectará en intensidad variable. 

El trasplante de córnea es algo que hemos escuchado muchas veces, pero, ¿qué es el trasplante de córnea?

En caso de que la córnea se opacifique, o se deforme, se puede plantear sustituirla por otra procedente de un donante. La córnea presenta otra característica: no tiene vasos sanguíneos. Esto hace que la tolerancia de un tejido extraño sea relativamente bien tolerado. Eso es el trasplante de córnea o queratoplastia.

¿En qué casos se hace un trasplante de córnea? 

Existen múltiples patologías corneales que pueden ser tratadas con el trasplante de una córnea donante. Las más frecuentes son queratocono, edema y cicatrices consecutivas a infecciones o traumatismos. Es interesante señalar que las indicaciones han ido variando a lo largo del tiempo.

Existen múltiples patologías corneales que pueden ser tratadas con un trasplante de la misma.

Hace unas décadas el queratocono o la infección herpética eran las primeras causa; hoy en día es el edema de la córnea. Esto es muy importante porque, a su vez, han ido cambiando las técnicas y la patología de base determinará el tipo de trasplante que se haga (Figura 1). 

Figura 1. Opacidad de la córnea, secuela de una infección por herpes. En este caso se aprecian vasos sanguíneos.

¿Puede explicar algo sobre esas nuevas técnicas?

Han sido apasionantes los cambios en el mundo del trasplante de la córnea. Hasta hace unos años, la córnea se trasplantaba en bloque: dejando un anillo periférico, se retiraba el tejido dañado en toda la profundidad y se sustituía por la córnea sana en todo su grosor. Coincidiendo con el cambio de siglo, se han desarrollado técnicas que sustituyen exclusivamente la parte de la córnea dañada. Son las llamadas “queratoplastias lamelares”. Su objetivo es cambiar las capas dañadas y dejar las que funcionan bien. Aunque hay varios subtipos, de forma resumida se consideran dos categorías: 1) las que sustituyen la estructura de la córnea, excepto la capa posterior, y 2) las que sustituyen una fina membrana posterior de una capa celular (endotelio), con un grosor de unas 20 micras (Figura 2).

Estas nuevas opciones quirúrgicas nos han obligado a un reciclaje y al desarrollo de un instrumental muy específico.

Figura 2. Corte microscópico de la córnea. La flecha señala la capa de células endoteliales.

¿Qué ventajas ofrecen estas nuevas técnicas? 

Cuando la estructura corneal se encuentra opaca o deformada, se puede cambiar dejando las células posteriores (endoteliales) originales, la primera técnica mencionada. Esto supone una drástica reducción en el riesgo de rechazo. Además, elimina problemas derivados del procesado de la córnea. No obstante, requiere de suturas que se han de mantener durante un periodo prolongado, a menudo más de un año (Figura 3). 

Cuando se recambia la capa posterior (Figura 4), también se reduce mucho el riesgo de rechazo y, además, no cambian apenas los parámetros dióptricos. Si tenemos en cuenta que la córnea es una lente de más de 40 dioptrías, un pequeño cambio en su estructura provocará defectos elevados de astigmatismo y miopía. Un beneficio en ambas técnicas es el empleo más limitado de medicaciones, por ser menor el riesgo de rechazo. También facilitan la recuperación visual con más rapidez.

Figura 3. Queratoplastia con sutura continua de nylon.

Las “queratoplastias lamelares” sustituyen exclusivamente la parte dañada de la córnea.

De todas formas, hay casos que requieren el recambio total de la córnea, como traumatismos graves o ciertas patologías muy avanzadas.

Figura 4. Separación de la capa posterior de una córnea donante para ser implantada en una técnica de Queratoplastia lamelar posterior. Esta capa, de unos 20 µm de grosor, se tiñe para hacerla visible.

¿Cuáles son las complicaciones o límites de estas técnicas?

Al contrario de otras operaciones intraoculares, la recuperación visual suele ser más larga de lo deseada. Ya se ha mencionado también que, aunque recuperemos la transparencia y la normalidad estructural, hay una tendencia a una limitación visual por las dioptrías resultantes.

Es probable que los nuevos procedimientos alarguen la vida del injerto, pero hay evidencias a largo plazo.

En cuanto a la supervivencia del injerto, es probable que los nuevos procedimientos alarguen la vida del injerto corneal, pero no hay evidencias a largo plazo. 

Debemos dejar constancia de que el ojo intervenido de trasplante de córnea es un ojo “delicado”. Requiere de seguimiento periódico y puede ser susceptible de sufrir mayor daño en caso de cirugías ulteriores o de traumatismos. 

Debe mencionarse que existen algunas enfermedades de la córnea que no se pueden solucionar con el trasplante, como también destacar que puede haber otros procesos en el ojo que hacen más compleja la cirugía o limitan el pronóstico y el resultado visual.

 

Cuando se presenta un rechazo, ¿qué futuro tiene ese ojo?

Dependiendo de la intensidad de la respuesta inmunológica, es posible revertir el efecto con tratamiento tópico (colirios). En algunos casos, la córnea implantada queda dañada permanentemente y requiere de un nuevo trasplante para hacer funcional el ojo. Ciertas enfermedades son más proclives a presentar rechazo, como el herpes corneal. Si bien el rechazo tiende a producirse en los primeros dos años tras la cirugía, es posible que se desarrolle muchos años más tarde.

 

El rechazo al trasplante tiende a producirse en los primeros dos años tras la cirugía.

Básicamente, ¿qué supone un trasplante de córnea para el paciente?

La cirugía se hace con anestesia local, apoyada en sedación leve. Permite que sea en régimen ambulatorio y en la mayoría de los casos el ojo queda destapado desde el día siguiente. El dolor no es habitual, sí alguna molestia los primeros días, en los que tendrá que guardar un cierto grado de reposo. 

El tratamiento consiste en la aplicación de colirios durante un periodo de varios meses. El tiempo de recuperación visual es muy variable, dependiendo de la patología de base y del tipo de intervención.

¿Hay suficientes donantes para la demanda actual? 

Afortunadamente, los bancos de tejidos disponen de córneas para cubrir la demanda de córneas. Hay que destacar que la tasa de donantes en nuestra sociedad es muy elevada. Esto reduce drásticamente la lista de espera, facilita la programación de la cirugía y permite disponer de córneas en los pocos casos en los que la cirugía es de urgencia

También debemos destacar que los niveles de seguridad y calidad de los tejidos que se trasplantan son muy elevados.

 

¿Cuál es el futuro del trasplante de córnea? 

Las líneas de trabajo avanzan en varios sentidos. Por un lado, medicamentos que ayudan al éxito del proceso, actuando a nivel de biología molecular. También la tecnología 3D facilitará el diseño de córneas semiartificiales. Otra aportación vendrá por medio de los cultivos celulares del propio paciente. 

Habrá múltiples posibilidades en el futuro no muy lejano pero, por ahora, debemos basarnos en la donación para solucionar la ceguera de causa corneal.

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