Glaucoma

¿Qué es el glaucoma?

El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico relacionada principalmente con el exceso de presión intraocular, que se manifiesta por la reducción progresiva del campo visual. Se trata de la segunda causa de ceguera a nivel mundial. Tiene distintas formas clínicas.

El más frecuente es el glaucoma crónico, que cursa de forma asintomática hasta sus fases avanzadas. Por el contrario, las formas de glaucoma agudo o subagudo, bastante menos habituales, presentan pérdida de visión o dolor.

Generalmente los glaucomas agudo o subagudo se asocian a una configuración anatómica especial del ángulo iridocorneal (ángulo estrecho), zona en la que se localiza el drenaje convencional del humor acuoso. Por el contrario, el glaucoma crónico suele presentar un ángulo abierto.

El tratamiento del glaucoma consiste en la reducción de la presión intraocular por medio de fármacos, láser o cirugía.

Tratamientos con láser para el glaucoma

Son procedimientos que se realizan de forma ambulatoria en la consulta, mediante anestesia con gotas y que precisan del empleo de lentes de contacto. Requieren la aplicación de gotas unos días tras su realización.

Sus complicaciones son muy infrecuentes y en la mayor parte de los casos leves y transitorias (inflamación, sangrado, elevación transitoria de la presión intraocular, hipotonía ocular etc.).

Trebeculoplastia láser

Se emplea para reducir la presión intraocular en pacientes en los que no alcanzamos este objetivo con medicación o también como tratamiento de inicio en pacientes que no quieren ponerse gotas para la tensión ocular.

Se recurre al láser de argón de onda continua (verde o azul/verde). Su efecto esperado es la reducción de la presión en torno al 20-25%, si bien existe un 15-20% de pacientes en los que es ineficaz. Existe una variante denominada trabeculoplastia selectiva (TLS), que emplea otro tipo de láser (Nd:YAG), cuya eficacia es la misma a la de la técnica anteriormente mencionada.

Iridoplastia / Gonioplastia láser

Se aplica el láser argón de onda continua (verde o azul/verde), en el ángulo iridocorneal (espacio entre iris y córnea). Se emplea para controlar la presión en pacientes con una configuración especial del ángulo llamada iris en meseta y como tratamiento del glaucoma agudo. Su efecto esperado es la reducción de la presión ocular debido a la apertura del ángulo iridocorneal

Iridotomia láser 

Consiste en la realización de uno o varios orificios en el iris periférico por medio del láser Nd:YAG. Se emplea como tratamiento del glaucoma agudo o como tratamiento preventivo del glaucoma agudo en ojos con predisposición anatómica a la aparición de este cuadro. Su efecto esperado es la apertura del ángulo iridocorneal y, en los casos de glaucoma agudo, la reducción de la presión intraocular.

Goniopunción láser

Este tratamiento del glaucoma consiste en realizar una o varias microperforaciones con láser Nd:YAG en la pared interna del ojo, en una zona previamente intervenida quirúrgicamente de glaucoma mediante la técnica denominada esclerectomía profunda no perforante.

Se trata, por tanto, de un tratamiento complementario a esta cirugía, que se realiza generalmente cuando queremos una reducción de la presión intraocular superior a la que hemos obtenido con la intervención quirúrgica previa.

Suturólisis láser 

Consiste en la aplicación de laser de argón sobre las suturas esclerales realizadas en la cirugía antiglaucomatosa denominada trabeculectomía. Su finalidad es la de seccionar estas suturas, con lo que se facilita el drenaje de humor acuoso y se reduce la presión intraocular. Este tratamiento se realiza en las primeras semanas tras la realización de esta técnica quirúrgica.

Ciclofotocoagulación 

Es un procedimiento quirúrgico realizado con láser de diodo que busca la reducción de la presión intraocular por medio de la destrucción selectiva de los procesos ciliares, que son las estructuras encargadas de la formación de humor acuoso.

Es una intervención quirúrgica englobada dentro de los denominado ‘procedimientos ciclodestructivos’, que precisa de anestesia locorregional y que es realizada en quirófano. Su efecto esperado es la reducción de la presión intraocular y el alivio del dolor en glaucomas severos.

Tratamientos quirúrgicos para el glaucoma

La cirugía del glaucoma persigue la reducción de la presión intraocular por medio de la realización de drenajes en la pared del globo ocular (cirugías filtrantes) o bien mediante la disminución de la producción de humor acuoso (procedimientos quirúrgicos ciclodestructivos).

La mayor parte de las veces realizamos las intervenciones mediante anestesia con gotas y sedación, por lo que generalmente no es necesario tapar el ojo. En algunos casos (dispositivos de drenaje ecuatoriales y procedimientos ciclodestructivos) preferimos la anestesia locorregional, siendo necesario tapar el ojo durante unas horas.

En general la cirugía del glaucoma permite una importante reducción de la presión intraocular (>50%) y la suspensión de los colirios antiglaucomatosos. Su efecto hipotensor se reduce en el tiempo, pudiendo ser necesario volver a los tratamientos previos o incluso repetir la cirugía.

La reducción del efecto de la cirugía se debe principalmente a la cicatrización ocular, que actúa impidiendo el drenaje del humor acuoso. Por ello, con frecuencia empleamos intra o postoperatoriamente fármacos destinados a modular la cicatrización. Entre ellos destacan la mitomicina c (MMC), 5-fluorouracilo (5-FU) y los corticoides.

La cirugía filtrante no está exenta de complicaciones, si bien estas son infrecuentes y, generalmente, pasajeras.

Esclerectomía profunda no perforante (EPNP)

Esta técnica consiste en la realización de un drenaje por medio del adelgazamiento escleral. Durante la intervención se elimina un fragmento de tejido escleral, que es sustituido, bien por un implante o bien un gel por viscoelástico.

Cuenta con la ventaja de no penetrar en la cámara anterior (no perforante), por lo que tiene una recuperación más rápida que otras técnicas y un buen perfil de seguridad (alta eficacia y baja incidencia de complicaciones). Generalmente precisa de la realización de un tratamiento complementario con láser en consulta (goniopunción YAG) con el paso del tiempo.

Trabeculectomía

Esta intervención para el glaucoma consiste en la realización de una ventana en la esclera que facilita la salida del humor acuoso y el efecto hipotensor. Se trata de una perforación controlada, al estar dicha ventana protegida por la esclera superficial. En ocasiones precisa de tratamientos con láser en el periodo postoperatorio (generalmente suturolisis).

Dispositivos de drenaje ecuatoriales: Válvula Ahmed

Este procedimiento quirúrgico consiste en la colocación de un tubo valvulado que dirige el humor acuoso a la pared del globo ocular a nivel ecuatorial. El tubo puede abocarse al segmento anterior o posterior del globo ocular y debe de ser recubierto por un parche de tejido (generalmente esclera o fascia lata).

Dispositivos de drenaje limbares: ExPress, Preserflo y Xen

Estos dispositivos de drenaje permiten la salida del humor acuoso a la conjuntiva limbar por medio de la colocación de un tubo (stent o shunt) no valvulado cuyo extremo se coloca en el segmento anterior del globo ocular.

Esta opción se engloba dentro de un grupo de intervenciones antiglaucomatosas denominadas cirugías mínimamente invasivas (MIGS, según su acrónimo en inglés). En general, facilitan una recuperación funcional rápida y una baja incidencia de complicaciones, aunque no están exentas de reintervenciones postoperatorias. 

Procedimientos ciclodestructivos

Son intervenciones destinadas a disminuir la producción de humor acuoso. El más extendido de ellos es la ciclofotocoagulación con láser de diodo. En esta operación  se destruyen de forma selectiva los procesos ciliares, estructuras destinadas a la producción de humor acuoso por medio de la aplicación de láser a través de la esclera. Está indicado en glaucomas refractarios a otros tratamientos y, en especial, en el ojo ciego doloroso.

Cirugía combinada

En ocasiones se aprovecha la cirugía para tratar varios problemas oculares, por lo que no es infrecuente la realización de procedimientos combinados. Entre ellos, el más frecuente es la cirugía de catarata y glaucoma, aunque también la cirugía filtrante antiglaucomatosa se asocia a intervenciones de retina, córnea y superficie ocular.

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